La Caisse-maladie Atupri refuse de payer un traitement urgent à un patient atteint d’un grave dommage au foie, ceci malgré qu’il remplisse les limitations édictées par l’OFSP pour les nouveaux médicaments contre l’hépatite C.
Le médecin traitant de l’hôpital de l’Île à Berne a diagnostiqué une maladie VHC avec fibrose du foie › F2 (au moyen d’une mesure de la dureté élevé du foie de › 7.5 kPa par FibroScan).
En détails, le patient avait des valeurs comprises entre 10.1 et 24.8 kPa ce qui indique un grave dommage au foie.
Le médecin fit une demande de prise en charge du traitement de 12 semaines avec Zepatier (qui élimine avec la plus grande probabilité le virus VHC et arrête ainsi la destruction du foie) à la Caisse-maladie Atupri. Le prix du traitement s’élève au total à Fr. 47’690.-.
Une guérison offrirait avec un grande probabilité plusieurs années de vie à ce patient de 38 ans.
Il est connu et contesté que l’OFSP a limité le remboursement de ces médicaments chers. Afin qu’un traitement soit obligatoirement remboursé certains critères doivent être remplis, ainsi par exemple, la preuve d’un dommage au foie déjà avancé. Ceci est le cas chez ce patient, ce qui veut dire que la Caisse-maladie Atupri est obligée selon la Loi sur l’Assurance Obligatoire de Soins (LaMal) et selon la liste des spécialités (LS) définie par l’OFSP de payer ce traitement.
Atupri a refusé déjà à plusieurs reprises la prise en charge des frais de la thérapie de patients, qui selon la limitation ont droit au traitement. Concrètement nous avons connaissance de 4 cas. Atupri viole délibérément et à répétition la LaMal, et les services responsables n’étaient pas prêts à discuter avec nous. C’est manifestement une stratégie. Probablement Atupri aimerait parvenir à ce que les malades d’hépatite C s’assurent auprès d’une autre Caisse-maladie.
La façon d’agir d’Atupri est illégale et vide la substance même de l’Assurance maladie obligatoire de soins.
L’ AHCS exige une intervention rapide de l’OFSP auprès d’Atupri et exige également en cas de refus de celle-ci de se conformer à la Loi, un retrait de l’autorisation de pratique à la Caisse-maladie Atupri.
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Daniel Horowitz
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Daniel Horowitz (Président AHCS)